面颈部除皱术安全区和危险区

　　面颈部除皱术可用于治疗颧颊部、下睑和颈部的皮肤松弛，矫治鱼尾纹和鼻唇沟深陷。其操作方法和步骤如下。

　　一、安全区和危险区的确定

　　颊颌区关于面神经的安全区与危险区警戒线，即为SMAS层下腮腺周缘的轮廓线。较简单的确定方法是过耳屏点向前和向下分别做水平线及垂直线，再于此坐标系中标出如下各点(X，Y)：(2.2，1.0)、(3.4，1.7)、(2.7，4·0)(1.7，6.0)，各值的单位是厘米。弧形连接上述4点即成腮腺轮廓线。线前方为危险区，线后方为安全区(图12—11)。

　　二、皮下潜行分离

　　设计耳前、耳后切口线，行局部浸润麻醉。首先从画线上端的颞部至耳垂切开皮肤，在颞颧颊区皮下潜行分离，范图12—11安全区与危险区示意围大致是眼轮匝肌外缘、颧大肌外缘(耳屏游离缘前5·Ocm)和鼻唇沟的曲线外侧。如鼻唇沟明显，分离范围宜超过鼻唇沟，以离断相应表情肌在沟的真皮深层的附着部。剪断颧弓韧带和下颌骨韧带。它们分别位于耳屏问切迹前方4.3。m处和下颌角前5.3 cm处。颧颊区分离后以湿纱布填塞止血，操作转向耳后与颌下颈部。耳后沿画线切开皮肤后，在乳突附近和胸锁乳突肌区分离。耳后区SMAS浅面有很少的皮下脂肪，SMAS与真皮连接，需锐性分离。到了颌下颈区则可钝、锐结合在颈阔肌浅面分离。颈部分离范围视松垂畸形程度而定，最大可达颈中线附近，但需注意皮肤及皮下组织有一定厚度，应防止因分离过浅造成皮肤坏死或部分坏死，术后皮肤花斑形成。

　　面颈部皮下分离结束，直视下仔细止血。最常出血的部位是颧弓韧带处(画横动脉分支)、鼻唇沟附近(上唇动脉分支)和下颌角后的胸锁乳突肌浅面(颈外静脉属支)。可采取电凝止血和缝扎较大出血点等多种止血方法(图12一12)。

　　三、SMAS一颈阔肌瓣的形成和提紧、固定

　　沿耳前皮肤切口前0.5 cm和颧弓下缘下1.O cm，切开SMAS，形成三角形SMAS瓣。在腮腺筋膜表面即安全区内锐性分离SMAS，尽量不剪破腮腺筋膜，以免术后并发腮腺瘘。过了腮腺周缘到达易损伤面神经的危险区后，采取钝锐结合方法在咬肌筋表面分离，直到腮腺前缘。分离到此为止。只有很有经验的医师才可继续向内侧分离。在咬肌上、下端附近常有薄层脂肪覆于咬肌筋膜表面，而咬肌中段则可透过咬肌筋膜见到面神经颊支。SMAS一颈阔肌瓣的分离范围，向前可至颧大肌外缘，向下至颌下颈区上部。不可由SMAS下分离延至颧肌下平面，这样会损伤面神经颧肌支。在耳垂下前O.5 cn3.处，SMAS一颈阔肌瓣的后下切口，用刀以40。切向后下达胸锁乳突肌后缘处，即切断颈阔肌一耳韧带。胸锁乳突肌区SMAS剥离以锐性为主，所以更应注意避免损伤耳大神经。如SMAS瓣分离超出咬肌前缘时，在咬肌前缘切断SMAS一颧颊部韧带(或称咬肌皮肤韧带)，注意勿损伤颊支，没有经验者不要进行这一操作。除胸锁乳突肌区外，其他部位的SMAS一颈阔肌瓣剥离少有出血，应谨慎进行电凝和结扎止血。

　　SMAS一颈阔肌瓣的提紧固定有两个要点：

　　①以较大的力量将SMAS一颈阔肌瓣提向后上，在耳屏前的颧弓根处，以3 0涤纶线将SMAS瓣的后上角固定在颧弓根表面的骨膜上缝两针。此处固定作用最大，但不能超过耳屏游离缘向前1.7 CITI的范围，因1.7 CiTI向前的颧弓浅面已开始有面神经颞支经过。也可将SMAS一颈阔肌瓣向后上提紧固定在颞浅筋膜上，这种方法固定的SMAS瓣时间久了有可能再松垂。也可采用双重固定的方法。

　　②重建颈阔肌一耳韧带。将耳垂下方掀起的SMAS一颈阔肌瓣拉向后h以3 O涤纶线固定在耳垂下后方的三角形致密区，或固定在乳突区的筋膜、骨膜上。最后剪除SMAS一颈阔肌瓣的多余部分，两切缘对合缝合，应避免重叠缝合，以防产生局部膨隆。缝合后的SMAS一颈阔肌瓣的前端和下端，时常会产生“猫耳朵”，应注意修平。

　　四、皮肤瓣提紧，闭合切口

　　将皮肤瓣向后上方以中等张力提紧，行三点剪开固定：

　　①外眦水平相对处。此点决定了外眦的上斜高度(根据患者的要求而定)。

　　②耳后乳突Ⅸ。此点的张力最大，要充分展平颈部、耳垂等处的多余皮肤。

　　③耳垂部位。此点的适当处理决定了术后新形成的耳垂形态。切除多余皮肤，并分皮下、皮内和皮肤进行多层细致缝合。