光动力疗法治疗鲜红瘢痣1216例临床分析

　　用新一代光敏剂血卟啉单甲醚(HMME)治疗鲜红斑痣，分析比较HMME与HpD的临床疗效及副反应。

　　材料与方法

　　鲜红斑痣患者1216例，粉红型13.2%，紫红型68.3%，增厚型18.4%。静注 HpD 或HMME 3~7 mg/kg后给予激光照射，功率密度50~100mW/cm2，能量密度90~540J/cm2，随访观察。

　　结果

　　HMME-PDT和HpD-PDT对各型鲜红斑痣均能有效地消除病变色，所治疗的1632个病灶经2月~9年的随访未见复发;治疗后反应有：局部水肿5~7天，部分患者有结痂，部分有一过性色素沉着，皮肤暂时性光过敏反应，HpD-PDT组避光期30~90天，HMME-PDT组7~14天。与HpD-PDT相比，HMME-PDT具有反应轻、愈合快、不良反应少、安全度大、避光期短、色素沉着轻、护理容易、重复治疗间隔期短的特点。

　　结论

　　HMME-PDT与HpD-PDT都能有效治疗各型鲜红斑痣，但HMME-PDT具有不良反应少、安全度大、避光期短、护理容易、重复治疗间隔期短之优点。

　　光动力疗法(PDT)治疗鲜红斑痣始于1991年。由于光敏剂HpD在体内排泄缓慢，并与胶元纤维有较强的亲和力，使用后皮肤的光敏反应持续时间长，部分患者可长达6个月。这给治疗后护理和患者的工作与生活均带来很大不便。1996年以后，新一代光敏剂血卟啉单甲醚(HMME)开始用于部分鲜红斑痣患者的PDT治疗[。本文总结分析在解放军总医院激光科接受PDT治疗的鲜红斑痣患者1216例，其中以HpD作为光敏剂治疗的858例，以HMME 作为光敏剂治疗的774例，比较两种PDT方法的临床疗效和副反应。

　　材料与方法

　　一、临床资料

　　本组病例为自1991年4月1日至2000年1 月31日期间接受PDT治疗的患者1216人，年龄10个月至65岁，其中男性489人，女性728人，男:女 = 2:3。病变分布于头面颈部者1135例，占93%;全身性(包括头面部)者47例，占4%;位于躯干四肢者34例，占3%。病变范围超过8cm直径范围者863人，占71%。根据病变颜色和增生情况将病变程度分为粉红型、紫红型和增厚型。1216位患者中有523位(占44%)接受了一次以上治疗，治疗人次数为2283人次，其中有538例次为两个病灶区治疗，治疗病灶总数为2821个。

　　二、治疗方法

　　1、光敏剂给药

　　皮试阴性者常规静脉穿刺，在避强光条件下推注光敏剂HMME或HpD原液，给药低剂量为3.0~7.0mg/kg。

　　2、激光器

　　铜蒸气激光器，波长510.6nm和578.2nm，

　　3、照光方法

　　光敏剂静脉注射同时给予铜蒸气激光照射。照射功率密度为50~100mW/cm2，能量密度为90~540J/cm2，光斑直径2~9cm ，病变面积大者可一次治疗两个病灶区，即两个光斑治疗，治疗面积3~127 cm2。照光前后均由功率计监测输出功率。输出功率波动范围<±5%。

　　三、疗效观察和随访方法

　　1、疗效分级标准：

　　Ⅰ(治愈)，病变色完全消退同正常皮肤;

　　Ⅱ(显效)，病变色大部消退或增厚部变平同正常皮肤;

　　Ⅲ(有效)，病变色明显减退或增厚部明显变薄接近正常皮肤;

　　Ⅳ(微效)，病变色略减退或增厚部略变薄;Ⅴ(无效)，病变无改善。

　　2、随访方法,复查：

　　治疗患区皮肤反应恢复后(1~3个月)，门诊检查治疗患区皮肤情况及病变颜色，记录治疗后局部反应过程;信访：治疗后给患者及家属发放治疗后反应记录表，于治疗后3~6个月连同治疗患区彩色照片一起寄回，供判定疗效。对治疗后3个月以上患者定期信访，了解治疗区变化。

　　四、统计学处理方法：卡方检验和 Ridit分析。

　　结 果

　　一、随访情况

　　本组随访1346人次，随访时间最短为2个月，最长为9年，随访时间为半年以内者391人，1年以内者318人，2年以内者347人，2年以上者290人。截止至2000年4月30日有完整随访资料的患者704人，占治疗人数的58%。随访期间未见复发病例。

　　二、疗效比较

　　1、HMME组和HpD组疗效的比较

　　HpD组疗效高于HMME组，两者间差异显著(P<0.05)，见表1。HMME组的病变程度明显高于HpD组，两者间差异非常显著(P<0.01)，见表2。

　　2、病变分型与HMME-PDT疗效的关系

　　粉红型的治疗效果最佳，其次为紫红型，增厚型的疗效最低，三型病变间疗效差异非常显著(P<0.01)，见表3。

　　三、不良反应比较

　　HMME-PDT组结痂率< 50%，其中薄痂67%，厚痂7%，结痂时间为2 ~ 4周;治疗后感染率< 1%;不良愈合率<3%，其中>70%搔抓所致;色素沉着轻，色素消退时间为1 ~ 4月;避光期为1 ~ 2周，重复治疗间隔需1个月。

　　HpD-PDT组结痂率> 70%，其中薄痂45%，厚痂27%，结痂时间为3 ~ 6周;治疗后感染率< 3%;不良愈合率<7%，其中>70%感染所致;色素沉着重，色素消退时间为4 ~ 12周;避光期为4 ~ 12周，重复治疗间隔需3个月。

　　表1 HMME组和HpD组疗效比较

　　组 别疗 效 (病灶数)百分比(%)

　　GroupⅠⅡⅢⅢⅤTotalⅠⅡⅢⅣⅤ

　　HMME522674154007746.734.553.65.20

　　HpD11338031154085813.244.336.26.30

　　Total165647726940163210.139.644.55.80

　　表2 HMME组和HpD组治疗病变程度的比较

　　组 别病变分型 (病灶数)百分比(%)

　　Group粉红型紫红型增厚型合计粉红型紫红型增厚型

　　HMME664612477748.559.631.9

　　HpD 929260915785810.771.018.3

　　Total158107016324049.765.624.7

　　表3 病变分型与HMME-PDT疗效的关系

　　组别疗 效(病灶数)百分比(%)

　　GroupⅠⅡⅢⅣTotalⅠⅡⅢⅣ

　　粉红型8381916612.157.628.81.5

　　紫红型35169233244617.636.750.55.2

　　增厚型960163152473.624.366.06.1

　　Total52267415407746.734.553.65.2

　　讨 论

　　一、HMME-PDT的疗效

　　1、HMME-PDT与HpD-PDT疗效的比较：

　　由表1可见，经HMME-PDT治疗的774个病灶全部有效，有明显褪色和以上疗效者(疗效Ⅰ~Ⅲ级)达94.8%，略高于HpD-PDT治疗组的93.7%，但Ⅰ级和Ⅱ级疗效的比例低于HpD-PDT组;由表2可见，HMME-PDT组的病变程度较HpD-PDT组重，两组间差异非常显著(P<0.01)，据以往对HpD-PDT治疗鲜红斑痣的临床研究表明，病变分型与疗效关系密切，病变越轻一次治疗所达到的临床效果越好。由于两组病变分型的差异，故在本组研究中尚难准确比较HMME-PDT和HpD-PDT疗效的差别。

　　2、病变分型对HMME-PDT疗效的影响：

　　由表3可见，HMME-PDT的疗效与病变程度密切相关，对粉红型病变的治疗效果明显优于紫红型，对增厚型病变的疗效低于前两者，三型间疗效差异非常显著(P<0.01)。这个结果与以往PDT治疗鲜红斑痣的临床研究结果一致。说明HMME-PDT与HpD-PDT一样对各型鲜红斑痣均有效，同时也进一步验证了第四部分的研究结果，即HMME-PDT对各型病变的作用强度基本相同，而临床疗效主要取决于病变程度。这表明新型PDT破坏病变血管网的作用是有限度的，如病变血管网数量超过这一作用限度，即不能达到一次治愈的临床效果，需多次治疗才能使病变毛细血管网逐次减少，血流量逐步达到正常水平，红斑逐渐消褪。

　　二、HMME-PDT方法的特点

　　由结果三可见，与HpD-PDT方法比较，HMME-PDT治疗鲜红斑痣具有以下特点：

　　1、治疗后反应轻：

　　表现为结痂率低，结痂薄。

　　2、愈合期短：

　　由于HMME-PDT的结痂轻，脱痂期短，较HpD-PDT组愈合快。

　　3、感染率低：

　　因鲜红斑痣患区治疗后浅层毛细血管网的破坏，血流量急剧下降，表皮层可因此出现营养不良性萎缩，局部抵抗力降低，此期护理不当易发生感染，多见于结痂厚者，薄痂极少见。由于在HMME-PDT组结厚痂者不到3%，而在HpD-PDT组则多于19%，因而，HpD-PDT组的感染发生概率明显高于HMME-PDT组。

　　4、安全度大：

　　本组有约1~3%的病灶治疗后出现瘢痕，原因主要是(1)结痂期护理不当发生感染，又未得到及时有效的控制，多发生于厚痂者。(2)结痂期护理不当造成痂皮非自然脱落，多发生在儿童患者。这二种情况均与结痂期的护理有关。由于HMME-PDT组结痂率远低于HpD-PDT组，故不良愈合发生率低而轻微，治疗更加安全。

　　5、避光期短：

　　HMME-PDT组治疗后避光期较HpD-PDT组明显缩短，且在避光期内对避光强度的要求也低于HpD-PDT组，一般不超过直射阳光的亮度即可，对日常室内活动无限制。避光期短者仅2~3天，长者2~3周，70~80%的患者7~14天即可外出活动。而HpD-PDT组最短需2~3周，最长6~9个月，70%左右的患者需4~12周才能外出活动。

　　6、其他副作用轻，护理容易：

　　HMME-PDT组治疗后色素沉着率和沉着程度明显低于HpD-PDT组，且色素消退快。由于术后局部反应轻、愈合期和避光期短，恢复快，使治疗后的护理难度较HpD-PDT组大大减轻，不良愈合发生率明显降低，更易于被患者接受。

　　7、重复治疗间隔短：

　　由于HMME在体内排泄快，3~4周即可进行重复治疗。大大缩短了治疗周期，对大面积病变患者的治疗十分有利。

　　三、疗效的稳定性

　　由结果一可见经HMME-PDT和HpD-PDT治疗的病灶均未见复发。其中，随访时间最长者已达9年，随访一年以上的病例超过50%。说明鲜红斑痣扩张畸形的毛细血管网经PDT治疗后，一旦被破坏，便难以修复再生，复发的可能性很小。因此，PDT治疗鲜红斑痣的疗效稳定而可靠。